CLASIFICACION Y DIAGNÓSTICO DE LA AZOOSPERMIA

Dra. Ma. De Jesús Cruz Gutiérrez

Se  estima que del 15 al 20 % de las parejas en edad reproductiva tienen problemas para concebir, después de 1 año de relaciones sexuales regulares y sin protección. El factor masculino como causa única de infertilidad es responsable del 20% de los casos y de manera conjunta en un 30 a 40%.

La azoospermia se presenta en el 1% de los hombres en la población en general,  y del 10 al 15% en los hombres infértiles.

Se define como Azoospermia a la ausencia de espermatozoides después de centrifugar  al menos dos muestras diferentes, vista a 400x. Centrifugando el semen a 600 rpm durante 15 minutos y examinar el pellet, esto según recomendaciones del The WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction.

El estudio del paciente con azoospermia se realiza para determinar la etiología y condiciones del paciente,  y le permite al médico 1) establecer si la causa de la azoospermia es susceptible de tratamiento; 2) identificar las opciones terapéuticas adecuadas; y 3) determinar si hay una alteración medica importante como causa de la azoospermia.

La azoospermia se clasifica en azoospermia obstructiva  (en donde la función testicular es normal, pero los conductos eyaculatorios están obstruidos) y en azoospermia no obstructiva o secretora (el daño es a nivel testicular). 

Actualmente las causas de la azoospermia se agrupan en tres categorías:  pretesticular, testicular o postesticular. Las alteraciones endocrinas afectan la espermatogenesis y causan azoospermia pretesticular, las etiologías testiculares (falla testicular) incluyen  los desórdenes de la espermatogénesis.  Y la postesticular  se debe a disfunción u obstrucción de los conductos eyaculatorios.

La evaluación del paciente azoospérmico ayuda a diferenciar entre las causas de azoospermia reversibles e irreversibles  por lo que se debe realizar una historia clínica completa,  exploración física y niveles hormonales.

En la historia clínica debemos interrogar  si hubo enfermedades en la infancia como criptorquidia u orquitis viral, trauma genital, cirugías pélvicas o inguinales, infecciones (epididimitis o uretritis), exposición a gonadotóxicos (radiaciones, quimioterapia), fiebre reciente, exposición crónica a temperaturas elevadas.  Antecedentes heredofamiliares de  fallo reproductivo, fibrosis quística.

En la exploración física se debe tomar en cuenta el tamaño testicular (en latinos de 10cc a 25 cc es normal), caracteres sexuales secundarios, presencia del conducto deferente, presencia de varicocele. La evaluación hormonal inicial  incluye determinación sérica de hormona foliculoestimulante (FSH) y de testosterona.

Hay algunas condiciones particulares que requieren estudios  especiales:

1) ausencia del conducto deferente: puede ser unilateral o bilateral suele acompañarse de alteraciones renales en un 25% y 10% respectivamente. Por su origen embriológico también cursan con hipoplasia o agenesia de las vesículas seminales.  Hay una fuerte asociación con la ausencia de conductos deferentes y la presencia de mutaciones del gen regulador transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). Por lo que se debe realizar un estudio genético buscando mutaciones del gen CFTR en pacientes con ausencia de conductos deferentes, antes de realizar tratamientos de reproducción asistida.

2) La atrofia testicular bilateral puede ser causada por  fallas testiculares primarias o secundarias. Niveles elevados de FSH y testosterona baja o incluso normal, se asocian con falla testicular primaria. A estos pacientes se les debe de solicitar estudio cromosómico y genético para buscar microdeleciones del cromosoma Y.  Los niveles bajos de FSH  y testículos pequeños y niveles bajos de testosterona, no traduce un estado de hipogonadismo hipogonadotrópico y puede deberse a alteraciones hipotalámicas (por ejemplo síndrome de Kallman), así como a alteraciones hipotalámicos, por ejemplo tumores funcionales o no funcionales de la hipófisis. A estos pacientes  se les debe realizar mediciones de  prolactina sérica y de ser necesario estudios de imagen de la hipófisis.

3) Obstrucción de los conductos.  En las azoospermias obstructivas, gracias a la extracción testicular de espermatozoides mediante aspiración de epidídimo o mediante biopsia testicular, la cual se debe realizar con una incisión percutánea bajo anestesia local. Se puede realizar  a través de una pequeña incisión escrotal.

 Al momento de realizar la biopsia diagnostica o pronostica, una porción del tejido testicular se debe criopreservar para usarse en un futuro ciclo de fertilización in vitro o inyección espermática intracitoplasmatica (ICSI) y así evitar un segundo evento quirúrgico. Se considera como tratamiento de elección el ICSI.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

1.-  Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2007.

2.-Evaluation and Treatment of male infertility; Clinical Obstetrics and Gynecology (2000) Vol 43, No. 4, pp 854-888.

3.- Sharif K. Reclassification of azoospermia: the time has come?. Hum Reprod 2000; 15: 237-238.

4.- Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11 Human Molecular Genetics, 1996, Vol. 5, No. 7

5.- A two-step protocol for the detection of rearrangements at the AZFc region on the human Y chromosome Molecular  Human Reproduction Vol.12, No.5 pp. 347–351, 2006